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新聞分享



根據保險事業發展中心統計，台灣投保率已突破234%，平均1人有2.83件健康險保單，不過，就金融消費評議中心的2015年統計數據指出，「必要性醫療」則是最常出現理賠爭議的原因，顯示民眾醫療險買多，面臨的理賠爭議也相對較高，因此，保險業提醒，要保障醫療理賠權利，必須掌握「看地點」、「看事件」以及「看保單條款」等3大原則。

錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪指出，所謂「看地點」，指的是就診的院所，通常在醫療險的保單條款上，都對「醫院」設下定義，而「醫院」指的是按照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及醫療法人醫院，當保戶經醫師診斷其疾病或傷害於此醫院住院、治療時，醫療險才會給予理賠。

也就是說，有的醫院即便名氣大、收治人數多，但他不符合醫院資格，實際為診所，其開出的收據，因不符合保單條款規定，因此保險公司可能會拒賠。

第二個原則，則是「看事件」，王玲雪表示，通常泛指申請理賠的事件，必須為「必要之醫療行為」，也就是在醫生同意下進行的醫療行為，才可申請理賠，有些自願性的行為，則不予理賠。

王玲雪進一步舉例說明，像是妊娠剖腹，一般若孕婦自願希望剖腹生產，因非醫生囑咐的「必要醫療行為」，因此醫療險不予理賠，但若是因產程遲滯、嬰兒臍帶繞頸等因素，經醫生評估需剖腹生產，即符合「必要醫療行為」的條件，能提出理賠申請。

對於近年流行醫美風，不論是雷射、微創手術或大型醫美手術，王玲雪說，由於是由保戶自願提出進行，而非醫生囑咐的「必要醫療行為」，所以醫療險也是不予理賠的。

再來，就是「看保單條款」，王玲雪表示，近年來隨著醫療技術的進步，很多手術不需住院，只要在門診即可進行，但不是每一種醫療險都會提供門診手術理賠，有的醫療險僅同意理賠住院手術，仍未開放門診手術。

至於對保戶來說，要如何保障自己的醫療理賠權利？錠嵂保經建議，除了要定期檢視保單，瞭解自己的保單內容，並以當時身份背景做保障的增減，在住院時，應第一時間通知自己的保險業務員，請業務員先釐清，在購買的保單中，哪些保單會理賠這次醫療。

此外，錠嵂保經也提醒，拿到醫院開立的診斷證明書與收據時，也要留意上面的資訊是否正確， 以及是否符合保單條款的定義與給付項目規定，例如住院的原因、住院的天數、手術與病因名稱等等，讓醫療理賠權利不失效，真實轉嫁醫療費用支出。

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